Раніше ми з вами розібрали загальні питання щодо гепатиту В, а тепер поговоримо про вагітних. Якщо вам сказали, що маючи хронічний гепатит В (ХГВ) не можна мати дітей - обов'язково почитайте цю статтю та поділіться зі своїми знайомими, бо вас трошечки нає... обманули🤗
Раджу спочатку прочитати "10 фактів про гепатит В", щоб ви краще сприймали подальший матеріал⚠️
Почнемо. Як ми вже говорили раніше, велика кількість людей з хронічним гепатитом В заражаєть ще в раньому дитинстві (чим меньший вік - тим більша ймовірність переходу інфекції в хронічну форму). Якщо дитина або дорослий вперше контактує з цим вірусом, то в нього є два варіанти - або повне видужання за 6 місяців (гострий гепатит В), або перехід в хронічну стадію.
Якщо невакцинована доросла жінка протягом життя заражається на вірусний гепатит і той переходить в хронічну форму, то під час майбутньої вагітності існує ризик передачі інфекції новонородженій дитині (з подальшим переходом в хронічну форму з ймовірністю 90%). Як показують дослідження, переважна більшість дітей в таких випадках заражаються саме під час пологів через контакт слизових оболонок малюка з виділеннями та кров'ю мами в результаті проходження через пологові шляхи, на відміну від всього лиш 3.7%, які інфікуються протягом всієї вагітності.
1️⃣ Який шанс передати гепатит В новонародженому?
Все залежить від стадії хвороби мами та від нашого з вами додаткового втручання. Майже всі випадки передачі інфекції від матері до дитини виникають в стадії "імунної толератності" або "імуно-активній, HBeAg-позитивній" стадії. В обох цих випадках ми маємо в аналізах мами позитивний HBeAg, негативні HBe-антитіла і просто космічний рівень вірусного навантаження, який може вимірюватись МІЛЬЙОНАМИ (!) МО/мл. Вірусу дууууже багато в крові, відповідно вірогідність зараження така сама висока - до 90%. Такі ситуації несуть дуже високий ризик для плода і потребують відповідного максимального втручання, завдяки якому ми можемо знизити цей ризик до менше ніж 5%
Якщо ж жінка під час вагітності знаходиться в фазі "інактивної ХГВ-інфекції" (HBeAg негативний, HBe-антитіла позитивні, вірусне навантаження <2000 мо/мл), то в неї в принципі ризик передачі вірусу новонародженому дуже низький (біля 1%), а додаткове використання вакцини та протигепатитного імуноглобуліну знижує його майже до 0.
2️⃣ Що робити, якщо у вагітної жінки виявлено хронічний вірусний гепатит В?
Якщо гепатит В виявлено вперше під час вагітності (вагітним проводять скринінг шляхом виявлення HBsAg в крові), то наступним етапом буде консультація лікаря-інфекціоніста. Після додаткового обстеження, такого як встановлення фази хвороби (HBeAg, anti-HBe антитіла), активності гепатиту (АЛТ), рівня вірусного навантаження (ПЛР кількісний до гепатиту В), стадії фіброзу (еластографія печінки або Фібротест), а також виявлення супутніх вірусних інфекцій (аналізи на ВІЛ, гепатит С та гепатит D) інфекціоніст зможе скласти відповідний план дій.
Більшість вагітних жінок у віці старше 25-30 років вже знаходяться в фазі "інактивної ХГВ-інфекції" з низьким рівнем вірусного навантаження (меньше 2000 МО/мл), невисоким рівнем фіброзу печінки і, відповідно, мінімальним ризиком зараження плода. Таким жінкам призначається періодичний контроль стану хвороби, але без противірусної терапії. Проте відразу після народження дитини (в перші 12 годин) їй потрібно ввести вакцину від гепатиту В та протигепатитний імуноглобулін - це знизить ризик зараження на 94%.
В Україні, нажаль, не зареєстрований протигепатитний імуноглобулін, тому новонародженому вводять тільки вакцину, яка сама по собі в даному випадку має ефективність біля 75% (не забуваємо, що дитина повинна отримати мінімум 3 дози вакцини загалом). Як вже обговорювалось раніше, ризик зараження у випадку "інактивної ХГВ-інфекції" навіть без нашого втручання не перевищує 1%, а якщо ми вводимо хоча б вакцину, то він падає ще значно нижче.
Коли ж ми говоримо про вагітних в стадії "імунної толератності" або "імуно-активній, HBeAg-позитивній", коли кількість вірусу в крові коливається межах сотень тисяч і навіть мільйонів МО/мл, то ризик зараження дитини різко підвищується до 90%. В таких випадках ми працюємо більш активно. Мінімально - веддення дитині вакцини та імуноглобуліну (або, хоча б, вакцини) відразу після народження. Максимально - всім вагітним з вірусним навантаженням >200 000 МО/мл рекомендовано, починаючи з 28 тижня гестації, призначати противірусний препарат тенофовір, що додатково знижує ризик зараження в середньому на 50%.
Доречі, в деяких дослідженнях з HBeAg-позитивними вагітними втручання вакцина+тенофовір+імуноглобулін мали такий же ефект, як і просто вакцина+тенофовір. Це доволі обнадійливо, особливо для України, де протигепатитний імуноглобулін просто відсутній.
3️⃣ Чи допоможе кесарів розтин захистити дитину від зараження?
Нажаль, хоч це й виглядає логічним, але дослідження, які б підтвердили ефективність кесаревого розтину в плані профілактики зараження відсутні. Через це дана процедура не рекомендована для проведення саме з цією метою.
4️⃣ Як встановити, що дитина не заразилась від мами?
Відразу після народження у такої дитини висока ймовірність позитивного аналізу на HBsAg та ПЛР до гепатиту В, які з часом повністю зникають. Тому за правилами на 9-18 місяці життя треба здати HBsAg (повинен бути негативний) та сумарні антитіла до HBsAg (повинні бути позитивні). І тільки після цього дитину можна вважати здоровою.
5️⃣ Чи може хвора на гепатит В мама годувати груддю дитину?
Так, грудне вигодовування при наявності вірусного гепатиту В або С у мами є безпечним і повинно проводитись без будь яких обмежень за одним виключенням - у випадку появи свіжої тріщини на сосках бажано тимчасово (до поверхневого заживлення) припинити прикладання дитини до цієї груді. Як безпечно продовжити в цьому випадку ГВ можна проконсультуватись у педіатра або консультанта по грудному вигодовуванні.
6️⃣ Чи може хвора на вірусний гепатит В мама спланувати вагітність та родити здорову дитину?
Так, це однозначно можливо, особливо у випадку інактивної ХГВ-інфекції, коли ризик навіть без втручання мінімальний. Проконсультуйтесь з інфекціоністом для розрахунку ризиків та планування необхідного втручання.
7️⃣ Чи є ризик для майбутньої дитини, якщо тато хворий на гепатит В, але мама здорова?
Ні, ризику для дитини немає. І це стосується як фізіологічної вагітності, так і після процедури ЕКЗ. Проте не забувайте про попередню вакцинацію через ризик зараження від чоловіка до дружини через статеві контакти!
Підсумуємо:
✅ Хвора на хронічний гепатит В мама можете передати вірус дитині під час пологів, і ризик залежить як від стадії хвороби, так і від нашого втручання.
✅ Ризик зараження максимальний у випадку високого вірусного навантаження та позитивного HBeAg (стадія "імунної толератності" або "імуно-активній, HBeAg-позитивній") - до 90%. Якщо вагітна жінка знаходиться в стадії "інактивної ХГВ-інфекції" і вірусне навантаження дуже низьке, то і ризик зараження різко падає - до ~1%.
✅ Кожна вагітна жінка проходить скринінг на вірусний гепатит В шляхом здачі аналізу крові на HBsAg (австралійський антиген). Нажаль, навіть сьогодні серед лікарів, які ведуть вагітність, зустрічається погана обізнаність щодо "маркерів" до гепатиту В. Іноді колеги при позитивному HBsAg у вагітної чомусь пояснюють їй, що це "антитіла від раніше перенесеної хвороби і нічого з цим робити не треба" (с). Якщо у вас є позитивний БУДЬ-ЯКИЙ аналіз на гепатит В - вам обов'язково треба проконсультуватись з інфекціоністом!
✅ У випадку вперше виявленого під час вагітності хронічного гепатиту В вам та вашій дитини будуть проведені відповідні втручання для зменшення ризику передачі інфекції, що залежить від стадії хвороби. Якщо у вагітної вірусне навантаження низьке (<200 000 МО/мл), то дитині будуть введені в перші 12 годин після народження вакцина та протигепатитний імуноглобулін (в Україні - тільки вакцина). Якщо ж вірусне навантаження >200 000 МО/мл, то окрім вакцини вагітна жінка повинна отримувати противірусний препарат тенофовір, починаючи з 28 тижня вагітності для додаткового зниження ризику зараження.
✅ Кесарів розтин не рекомендовано проводити задля зниження ризику передачі інфекції.
✅ Для виключення зараження дитини на гепатит В після народження, їй треба у віці 9-18 місяців зробити аналіз на HBsAg (повинен бути негативний) та антитіла до HBsAg (повинні бути позитивні).
✅ Хвора на хронічний вірусний гепатит В мама МОЖЕ годувати дитину груддю без обмежень, за виключення випадків свіжих тріщин на сосках.
✅ Хвора на хронічний гепатит В мама може запланувати вагітність і безпечно народити - для цього треба попередньо проконсультуватись з інфекціоністом для оцінки ризиків та планування відповідних втручань задля їх максимального зменшення.
✅ Наявність хронічного гепатиту В у чоловіка не підвищує ризик зараження дитини як при фізіологічній вагітності, так і шляхом ЕКЗ.
