Як і обіцяв, розбираємось із "бактеріальним" клінічним аналізом крові. У випадку, коли дитина або дорослий хворіє на якусь рутинну, переважно респіраторну інфекцію, особливо з високою температурою, всі ми хочемо швидкої відповіді на запитання: "Чи треба пити антибіотик?". І всі ми звикли, що найкращий спосіб отримати відповідь на це питання — здати аналіз крові. Звичайно ж, клінічний (загальний) аналіз крові, бо, по-перше, його всі знають, по-друге, він робиться в усіх лабораторіях, і по-третє — кров для нього можна здати з пальця, що особливо актуально для дітей. Проте чи дійсно клінічний аналіз крові вміє творити такі чудеса і які ж саме параметри можуть нам допомогти?
Проблема перша: не існує таких хвороб, як "бактеріальна" або "вірусна" інфекція. Поява цих термінів виникла в результаті чергової примітивізації медичної науки. Є велика кількість бактеріальних та вірусних інфекцій, які кардинально відрізняються між собою як за клінічною картиною, так і за змінами в аналізах. Візьмемо, наприклад, пневмонію, викликану Streptococcus pneumoniae, кашлюк, викликаний Bordetella pertussis, та хворобу Лайма, викликану Borrelia burgdorferi. Усі ці три інфекції є бактеріальними, але коли ми почнемо аналізувати показники в клінічному аналізі крові при цих хворобах, то можемо побачити три різні результати: при пневмонії — підвищення лейкоцитів та нейтрофілів, при кашлюку — підвищення лімфоцитів, а при Лаймі — не побачимо нічого. То як же нам тоді на основі лише одного аналізу крові робити висновок: це вірус чи бактерія?
Проблема друга: навіть при таких типових бактеріальних інфекціях, як пневмонія, менінгіт, бактеріємія (сепсис), середній отит, ангіна (стрептококовий тонзиліт), пієлонефрит (запалення нирок), при яких ми сподіваємось побачити характерні зміни в клінічному аналізі крові — ми можемо не побачити нічого.
Клінічний аналіз крові вже багато разів досліджувався в контексті диференціації вірусних та бактеріальних інфекцій, і поки що ми можемо зробити наступні висновки:
1️⃣ Клінічний аналіз крові ніколи не може бути використаний самостійно (без аналізу історії хвороби та огляду хворого) для диференційної діагностики між вірусною та бактеріальною інфекцією.
2️⃣ Клінічний аналіз крові може допомогти у виключенні або підтвердженні саме важких типових бактеріальних інфекцій (пневмонія, сепсис, менінгіт, пієлонефрит тощо), але майже нічим не допоможе при атипових бактеріальних (мікоплазменна, хламідійна інфекції, бореліоз, хвороба котячих подряпин, кашлюк) та типових бактеріальних інфекціях, які можуть протікати відносно легко (гострий середній отит, бактеріальний риносинусит, цистит, ангіна тощо).
У дітей показниками, які допомагають підтвердити важку бактеріальну інфекцію, є:
• лейкоцити >15 000
• нейтрофіли (абсолютна кількість) >10 000
У дорослих:
• лейкоцити >12 000
• нейтрофіли >9 500
Чим важчий стан — тим більші зміни в аналізі. Але чутливість та специфічність цих показників усе одно невисока: 64–82% та 67–81% відповідно. В одному з досліджень було встановлено, що якби лікарі покладались тільки на показники клінічного аналізу крові, то було б пропущено 3 з 4 бактеріальних менінгітів ⚠️
3️⃣ Показник кількості паличкоядерних нейтрофілів сам по собі не може розглядатись як такий, що допомагає відрізнити вірусну та бактеріальну інфекцію (це про "здвиг лейкоцитарної формули вліво" (с)).
4️⃣ Для того, щоб відрізнити важку бактеріальну інфекцію від легкої вірусної, краще використовувати С-реактивний білок та прокальцитонін (які також мають свої обмеження).
Проблема третя: прагнучи підвищити точність диференційної діагностики легкої вірусної інфекції від бактеріальної, при якій потрібен антибіотик, ми почали замінювати огляд хворого здачею аналізів. Усі чомусь забули, що 80% діагнозу — це збір анамнезу (історії) хвороби, 15% — огляд хворого, і лише 5% — це аналізи. Так, цей відсоток може змінюватись залежно від ситуації, але проблема все одно не зникає. Чому, замість того щоб нормально опитати та оглянути хворого і встановити хоча б попередній діагноз (якого, зазвичай, достатньо "з головою"), ми з порогу відправляємо його в лабораторію, щоб здати на все, а потім сидимо й тупо кліпаємо очима на всі ті завищені показники?
Доходить до абсурду, коли пацієнт прийшов з болем у горлі, але в аналізах познаходили купу антитіл до хламідій, мікоплазм, глистів, герпесів — і тепер зляканий пацієнт (який уже й забув, що в нього горло боліло) сидить і труситься, бо лікар налякав його онкологією.
Мої пацієнти добре знають, як я закочую очі, коли при очевидному середньому отиті (встановленому при огляді) або пневмонії (встановленій при огляді) мене питають: "А може, треба здати аналізи?" 🤪 Аналіз потрібен у тому випадку, коли після огляду в лікаря є сумніви, чи це легка вірусна, чи бактеріальна інфекція — тоді аналізи можуть допомогти. А здавати аналізи заради аналізів — це абсурд і шкода для дитини.
Загальні висновки:
• При більшості інфекцій, навіть бактеріальних, у клінічному аналізі крові не буде змін, які б допомогли відрізнити "вірус від бактерії". Тобто, в аналізі все добре, але антибіотик може бути потрібен.
• Клінічний аналіз крові можна використовувати як допоміжний метод для виявлення важкої бактеріальної інфекції.
• Проте це повинен робити тільки лікар і тільки після того, як збір анамнезу й огляд не дали повноцінної відповіді. Я розумію прагнення батьків замінити аналізами лікаря (бо не завжди лікар — саме той, кому вони можуть довіряти), але намагання самостійно вирішити, чи потрібен дитині антибіотик, чи ні, призводить до ще більшої плутанини.
• Саме якісний збір анамнезу та огляд хворого дозволяє швидко та якісно відрізнити легких хворих, яким не потрібні ні антибіотики, ні аналізи, від тих, хто є важкими і хто потребує дообстеження та подальшого лікування.
