1️⃣ Вірусний гепатит В на сьогодні є достатньо серйозною проблемою для системи охорони здоров'я будь якої країни. За даними ВООЗ за 2019 рік по всьому світу ми маємо біля 296 мільйонів хворих на хронічний гепатит В (ХГВ), кожного року додаються 1.5 мільйони нових хворих, а помирає від нього близько 820.000 людей щорічно (більшість з них - через наслідки циррозу або раку печінки).
2️⃣ На відміну від загальноприйнятої хибної думки про "прастітуток і наркоманів" (с) переважна більшість дорослих людей з хронічним гепатитом В заражаються ним НЕ В ДОРОСЛОМУ віці, а якраз в дитячому. Штука в тому, що потрапляння вірусу в організм не завжди призводить до розвитку саме хронічного гепатиту В - спочатку йде "гостра фаза", яка може протікати як з характерними симптомами (іноді з жовтяницею, іноді як неспецифізне грипоподібне захворювання), що частіше буває у дорослих, так і без симптомів взагалі (частіше у дітей). Протягом 6 місяців такі хворі можуть або повністю видужати самі (зі зникненням HBsAg з крові та появою anti-HBsAg), або хвороба перейде в хронічну форму. І вся біда в тому, що якщо на гепатит В захворіє дорослий, то вірогідність повного видужання складає >95%, а от у дітей все навпаки - більшість з них будуть мати хронічну форму хвороби, і чим молодша дитина, тим більша вірогідність (новонародженні переходять в хронічну форму в 90% випадків). Зараз йде "привіт" колегам медикам, які лякають батьків вакцинацією від гепатиту В та розказують казки про те, що ним хворіють ТІЛЬКИ дорослі.
3️⃣ Вакцина від гепатиту В вперше була розроблена в 1981 році, а рекомбінантна (сучасна) - в 1986 році. Тобто вже 34 роки (!) світ використовує цю вакцину і ми знаємо про неї наступне: вона безпечна (бо не містить живого вірусу, а тільки його окрему часточку - HBsAg), у неї майже немає протипоказів (єдиний протипоказ - важка алергічна реакція на попередню дозу або на дріжжі), вона ефективна (її ефективність становить 95-100% в залежності від того, в якому віці її було введено - у дітей вона працює КРАЩЕ), судячи з усього вона захищає на все життя (на даний момент всі раніше вакциновані без імунодефіциту продовжуть мати адекватний захист. Залякування батьків ускладненнями після вакцинації у вигляді "затяжної жовтяниці" з боку медичних працівників є ознакою повної профнепридатності і важкої розумової відсталості. Треба просто вивчити що таке фізіологічна жовтяниця новонароджених та жовтяниця грудного вигодовування і більше не молоти фігні. Про те, що вона погана, бо "індійська/китайська" (насправді - південно корейська) взагалі навіть згадувати не хочу. По факту, сучасна вакцина від гепатиту В в плані безпеки/ефективності є чи не найкращою вакциною які ВЗАГАЛІ КОЛИСЬ були розроблені.
4️⃣ В Україні є величезний провал по діагностованим хворим через відсутність адекватного скринінгу, особливо серед дітей. Ми навіть і близько не знаємо, скільки у нас реально хворих по всій країні. Обов'язковий скринінг працює тільки в наступних випадках: вагітність, перед хірургічною операцією (або при госпіталізації в стацінар з інших причин) та донорство крові. Я думаю, всім прекрасно зрозуміло, чому з дітьми у нас така проблема? Найкраща ситуація саме з жінками - переважна більшість з них хоча б раз в житті вагітніють і зазвичай роблять це в молодому віці, тому ми їх відразу виявляємо і, як правило, ще на ранньому етапі хвороби.
5️⃣ Гострий гепатит В в 70% випадків протікає атипово, і тільки 30% будуть мати жовтяницю. В цьому плані гепатит В та С доволі сильно відрізняються від гепатиту А, для якого жовтяниця є основним симптомом. Немає нічого дивного, що більшість пацієнтів з хронічним гепатитом В не можуть згадати коли ж вони могли захворіти вперше - вони просто не мають за що зачепитись, бо не мали жовтяниці. Хворі на гострий гепатит В майже завжди потребують тільки симптоматичного лікування та спостереження. Більшість з них може лікуватись вдома - госпіталізації потребують пацієнти з ознаками коагулопатії, дуже високого рівня білірубіну або з енцефалопатією. Вірогідність небезпечного для життя фульмінантного гепатиту становить <1% і більш характерний для людей з імунодефіцитом, важкими супутніми захворюваннями або людей похилого віку. Противірусна терапія має ДУЖЕ СЛАБКИЙ ефект та не використовується рутинно.
6️⃣ Якщо людина при зараженні вірусом гепатиту В все ж таки перейшла в хронічну форму, то далі хвороба протікає у вигляді наступних фаз:
✅ Фаза імунної толерантності. Вірусу в організмі дуже багато (мільйони (!) МО/мл при використанні ПЛР крові), позитивний HBeAg, негативні антитіла до HBeAg, та нормальні показники АЛТ/АСТ. Не дивлячись на те, що віруса багато, печінка майже не ушкоджується (далі зрозумієте чому)! Ця стадія може тривати дууууже довго (в середньому 10-30 років), після чого рано чи пізно імунітет прокидається і намагається виписати вірус звіздюлєй. Фіброз печінки в цій фазі дуже низький - від 0 до 1 ступеня (загалом їх 4).
✅ Імуно-активна, HBeAg-позитивна фаза. В цій фазі вірус активно отримує від імунітету звіздюлєй: його кількість в крові зазвичай додатково збільшується та різко росте (хоча не завжди) рівень печінкових ферментів АЛТ/АСТ - під роздачу потрапляє не тільки вірус, але й самі клітини печінки, нажаль. Ця фаза може тривати також доволі довго (до 10 років і більше). Саме в цю фазу йде активне ураження печінки і розвиток її фіброзу.
✅ Фаза інактивної ХГВ-інфекції. Дану фазу можна описати як "затишшя після бою". Вірус береться організмом під контроль, його кількість в крові різко падає (з мільйонів до десятків тисяч і навіть меньше МО/мл), HBeAg зникає, з'являються антитіла до HBeAg, а печінкові ферменти приходять в норму. Майже у всіх пацієнтів в цю фазу повністю припиняється ураження печінки і ЗНАЧНО ЗНИЖУЄТЬСЯ заразність (через малу кількість вірусу в крові). Ця фаза є найкращим результатом для нас, якщо не брати до уваги ПОВНЕ видужання, що буває дуже рідко у хворих на ХГВ, нажаль. Пацієнти в цій фазі потребують тільки спостереження протягом життя, без лікування!
✅ Імуно-активна, HBeAg негативна фаза. Хоча більшість пацієнтів, які перейшли в фазу інактивної ХГВ-інфекції, залишаються в ній до кінця життя, частина з них може мати періодичні спалахи загострення, іноді на майже постійній основі. Це проявляються підвищенням рівня вірусу в крові (більше ніж 2000 МО/мл) та ростом АЛТ/АСТ. Дану стадію не можна пропустити, бо вона поступово призводить до важкого фіброзу і навіть циррозу печінки.
7️⃣ Хворі на стадії імунної толерантності не потребують лікування майже ніколи, тому що це не дає ніякого ефекту - ми не можемо знищити вірус повністю, тільки зменшити його кількість та ураження печінки. Противірусної терапії потребують тільки хворі в фазі імунної активності з HBeAg-позитивним або HBeAg-негативним показником. Тобто, коли йде пошкодження печінки і ріст фіброзу. Так як переважна більшість хворих на ХГВ виявляється уже дорослому віці, то більшість з них вже проходять першу і другу фазу, і ми їх бачимо на 3 фазі - інактивна ХГВ-інфекція. Як я говорив раніше, такі пацієнти потребують тільки спостереження (один раз на 6-12 місяців здаємо АЛТ та раз на 2-3 роки робимо ПЛР до гепатиту В кількісний та вимірюємо рівень фіброзу за допомогою еластографії печінки або Фібротесту).
8️⃣ Лікування ХГВ проводиться 2 видами препаратів: пегільований інтерферон або нуклеозидні/нуклеотидні аналоги (основними представниками є ентекавір та тенофофір). Кожен з цих двох видів препаратів має свої плюси та мінуси. Пегільовані інтерферони мають обмежений курс лікування (48 тижнів) та трохи вищу вірогідність повного видужання (зникнення з крові HBsAg та появу anti-HBs), проте мають купу побічних реакцій та високу вартість. Аналоги неклеозидів/нуклеотидів переносяться значно легше і не потребують участі медичних працівників (це просто таблетки, які треба пити щодня), проте приймати їх доводиться роками, а нерідко - пожиттєво. Тим не менше, зараз частіше за все перевагу віддають саме таблетованим препаратам через їх високу ефективність та мінімальні побічні реакції.
9️⃣ Хронічний гепатит В у вагітних - окрема тема, яку я розкрию пізніше у відповідній статті, але зараз просто скажу, що ризик зараження дитини від хворої мами може бути дуже високим (у випадку високого рівня вірусного навантаження в її крові, як, наприклад, в імунотолератній фазі), або, навпаки, досить низьким (коли вагітна знаходиться в фазі неактивної ХГВ-інфекції). Окрім того, у нас в арсеналі є достатня кількість інструментів для максимального зниження ймовірності передачі інфекції дитині, такі як вакцинація, противірусна терапія (так, вагітним дозволили призначати тенофовір у окремих випадках) та протигепатитний імуноглобулін. Про все це ми поговоримо окремо.
🔟 Всі члени сім'ї хворого на ХГВ пацієнта мають пройти скринінг на гепатит В (HBsAg) та у випадку негативного результату пройти вакцинацію 3 дозами за схемою 0-1-6 місяців. Через 1 місяць після третьої дози бажано зробити аналіз на сумарні антитіла до HBsAg, і якщо вони позитивні - людина вважається захищеною до кінця життя.
Якщо у вас є проблема з гепатитом В у дорослого, дитини чи навіть вагітної жінки - ви можете звертатись до мене за онлайн консультацією 👌
